魏正宗醫師
中山醫學大學附設醫院
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中山醫院
魏正宗醫師
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痛風與尿酸
魏正宗
醫師
什麼是尿酸
高尿酸血症是指血液中尿酸(uric
acid)濃度過高，男性超過7.0
mg/dL；女性超過6.0
mg/dL。高尿酸血症最主要的原因是喝酒、肥胖、腎功能異常及使用利尿劑。尿酸過高在台灣已經是非常普遍的問題，30歲以上高尿酸血症的比例男生是25.8%、女生是15%。
什麼是痛風
痛風
(gout)是高尿酸血症的併發症之一，是因尿酸結晶沉積在關節內，造成急性關節炎，以足、踝、足跟、膝、手腕、手指等部位的關節最常見。急性痛風發作前有誘因中以啤酒為最重要原因（佔60%），其次為海產(18%)、內臟食物(14%)。
尿酸的傷害
尿酸過高的併發症，除了痛風性關節炎外，也易在腎臟沉積，導致痛風性腎病、結石等。近年來的研究發現，尿酸過高也會傷害血管內皮，造成血管硬化及心血管疾病。
尿酸及痛風診治常見的錯誤
魏正宗
中山醫學大學附設醫院
高尿酸及痛風的診治在台灣仍有很多改進的空間，很多非專科醫師常以抽血數值來判別病人的關節痛是否為痛風，這是很嚴重且常見的錯誤。事實上，再即興痛風發作時，血中尿酸值反而會降低。許多關節炎，如退化性關節炎、類風濕關節炎、脊椎關節炎及許多的風濕症，症狀都類似痛風，但因病人常並有輕度高尿酸血症，因而誤診為痛風。
不只是診斷，高尿酸及痛風的處置方面，常有許多錯誤的處置。以下是治療高尿酸及痛風的原則
：
1.
高尿酸血症治療前，應先排除酒精，肥胖，飲食，藥物（如利尿劑）等之影響。
2.
調整飲食及生活習慣仍為首要。
3.
降尿酸藥物，包括減少尿酸合成的allopurinol，促進尿酸排泄的benzbromarone,
probenecid. sulfinpyrazone。85%高尿酸血症病人為低尿酸排泄型。低尿酸排泄型病人應用促進尿酸排泄的藥物；高尿酸產生型病人則用減少尿酸合成的藥物。
4.
降尿酸藥物劑量要由最小量開始以免誘發急性痛風。
5.
無症狀的高尿酸血症，不一定要治療，但在下列狀況發生時，應開始降尿酸藥物：1)開始有痛風臨床症狀；2)明顯的痛風、尿路結石家族史；3)24
小時尿酸排泄量超過1,100
mg；4)經過食物控制或停用影響尿酸代謝的藥物，而血尿酸值卻仍持續六個月大於9
mg/dl。
6.
治療目標應維持尿酸值4到5mg/dl之間，才可有效減低痛風發作，並移除尿酸結石
。
7.
降尿酸藥物原則上應長期服用，切勿擅自驟然停藥。
8.
痛風急性發作時，不應增減降尿酸藥物
高尿酸血症的中醫藥報告
陳筱梅
魏正宗
中山醫學大學附設醫院中藥臨床試驗中心
高尿酸血症為理化檢查發現，中醫無相應的病證名。本症之病因病機或是由於先天稟賦不足，或飲食不節，內傷七情、勞倦太過等導致脾失健運，水榖不歸正化，濕、濁、痰、瘀滯留血中，瘀結為患，而變生諸症，辨證有虛實二端，實者多為濕熱瘀濁內蘊，虛者為脾腎兩虧或肝腎不足，而臨床多見虛實夾雜。
中醫治療辨証分類大致可分為脾虛濕盛、溼熱瘀阻、脾腎不足等三型。（1.）脾虛濕盛型：其常用方有防己黃耆湯、升陽益胃湯、五苓散加味、芍藥甘草湯、五苓散合八正散加減等。（2.）溼熱瘀阻型：其常用方有八正散加減、加味四妙散、當歸拈痛湯(有實驗研究認為不具有治療痛風及高尿酸血症的效果)，其餘方多為由土茯苓、
萆薢、薏苡仁、澤瀉、車前子、山慈姑等利濕、清熱、解毒、活血化瘀藥所組成。（3.）脾腎不足型：常用方多為由益腎養陰的六味地黃丸，辨證加上補氣藥黃耆，健脾藥茯苓等，再加上土茯苓、
萆薢、薏苡仁、澤瀉、車前子等利濕、清熱、解毒藥所組成。
辨病常用藥則可大致分為降低血尿酸(抑制合成)類與增加尿酸排泄類二種。（1.）降低血尿酸(抑制合成)類：有芫花、大黃、澤蘭、桃仁、當歸、地龍、、豨薟草、毛冬青、威靈仙、秦艽、牛膝、玄參中苯丙素苷Acteoside
、白艾提取液、金錢草等。（2.）增加尿酸排瀉類：有秦皮、車前草、土茯苓、蒼朮、大黃、生薏苡仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍、玉米須、丹參、黃柏、牛膝、金錢草、萆薢、黃芪、茯苓。而其中大黃、地龍、牛膝、金錢草、威靈仙等幾種中藥則被認為應同時具有降低血尿酸與增加尿酸排泄兩種作用。
『痛風、尿酸』
用藥停、看、聽
魏正宗 醫師
中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主治醫師
高尿酸血症是現代文明病之一，在台灣的盛行率約20％，其中有10-20％會造成關節腫痛，就是所謂「痛風」。但是，大部分痛風與尿酸過高的病人，卻不肯接受治療，其中最主要的原因就是怕藥物久服會造成副作用。
殘酷的事實是，痛風與高尿酸都是慢性病，需要長期服藥，大部分病人甚至需要終生治療。不治療的後果是關節破壞、形成痛風石、血管硬化、腎臟病變，甚至慢性腎衰竭，需要洗腎！
不治療怕有後遺症，吃藥又怕副作用，可憐的病友們怎麼辦呢？
的確，約有2%的患者服用降尿酸藥物allopurinol會造成皮膚過敏，0.4%會造成皮膚黏膜嚴重過敏，稱為史蒂芬強生症候群。另一種降尿酸藥物benzbromaron會造成極少數患者輕度可逆性肝功能異常。
一般而言，降尿酸藥物造成副作用的機率並不高。重點是：不治療高尿酸血症所引起的併發症，比起服藥的副作用嚴重的多。
只要遵循下列用藥「停、看、聽」原則，就可以避免副作用，又輕易控制尿酸與痛風：
1.
痛風急性發作時，短期使用非類固醇消炎藥，幾天後不痛了，就「停」用消炎藥。短期消炎藥通常並不會造成副作用。
2.
不痛後，抽血檢驗尿酸值，「看」尿酸值有多高，目標是維持血中尿酸值在
4-5 mg/dl之間。定期抽血監看尿酸值是一輩子的事，一旦曾被診斷有過高尿酸血症成痛風，就必須定期抽血檢驗尿酸，做好健康管理。
3.「聽」從專業醫師的指示及建議服藥，而不是亂聽傳言。醫師會根據患者的個別情況，選擇適量的降尿酸藥物，並定期複診，安排抽血監測肝腎功能，以避免副作用。
結論是：絕大部分的病人，只要聽從醫師指示，正確服藥，都可以控制尿酸與痛風，終生避免併發症，也將副作用的發生機率降至最低。如果您還有疑慮，也可以考慮營養療法、中草藥等自然療法，但必需在醫師的監控把關下，密切追蹤療效及安全性。最近中山醫學大學免疫風濕科，獲得衛生署中醫藥委員會補助，進行「中藥方劑治療高尿酸血症」之先導性試驗，志願參加者可以免費獲得濃縮科學中藥一個月。有意願者，可電洽中山醫學大學附設醫院中藥臨床試驗中心04-24739595轉33440或上網www.csh.org.tw/into/herb。（作者亦為台中市非凡痛風專科診所特約醫師）
痛風及高尿酸血症的治療原則
飲食、藥物皆需要
魏正宗
醫師
痛風及高尿酸血症（男性>7mg/dl，女性>6mg/dl）是常見的問題。根據研究顯示，近年來台灣地區成人高尿酸血症盛行率約為男性26%,
女性17％，而原住民更是偏高(40-50%以上)；其中,最主要的原因是：喝酒、肥胖及飲食習慣不良造成血中尿酸過高。一項研究顯示高尿酸血症患者近五分之一在五年內會得到痛風；加上冬天常吃火鍋,較少喝水,因此每當寒流來襲，風濕免疫科的痛風病人就明顯增多.
治療痛風及高尿酸血症的方法：
1.
調整飲食及生活習慣仍為首要,
少吃內臟、海鮮、豆類、火鍋湯底等高尿酸食物。
2.
每天需喝2000cc以上的水，最重要的是：絕對不能喝酒！
3.
高尿酸血症應先排除酒精，肥胖，飲食，藥物（如利尿劑）等之影響
4.
降尿酸藥物對痛風患者的高尿酸血症有效；包括減少尿酸合成的allopurinol，或促進尿酸排泄的benzbromarone,
probenecid. sulfinpyrazone。但是調整飲食及生活習慣仍為首要。
5.
首次痛風急性發作時，不應使用降尿酸藥物。
6.
尿酸值持續大於9mg/dl可考慮使用降尿酸藥物。慢性痛風或痛風關節炎緩解期皆應使用降尿酸藥物，通常要終生服用。
7.
正確的診斷最首要。在台灣很多人（包括醫師）以為有關節腫痛，或是抽血發現高尿酸血症就是痛風，因此像一些退化性關節炎、類風濕關節炎以及許多的風濕症，由於其症狀類似痛風，且有高尿酸血症，因而誤診為痛風，因而延誤病情。因此，最好還是找專業的免疫風濕科醫師診治。
8.
錯誤的處置反而增加其併發症。這種現象，常見於基層醫療院所，甚至大醫院也常發生。臨床上，慢性痛風患者的高尿酸血症，應予長期藥物治療。降尿酸藥物分為兩種：可依24小時尿中尿酸排泄值大於800mg/24hr者，選擇減少尿酸生成藥物，如allopuinol；小於800mg/24hr者，或考量併有其他疾病，選擇促尿酸排泄藥物(如benzbramarone,
sulfinpyrazone, probenecid)；抑或在排除腎功能不全/尿路結石情形下，逕投予促尿酸排泄藥物。
9.
至於一般健康檢查發現的無症狀高尿酸血症，應先評估原因，並定期追蹤，不宜直接投予藥物治療。
10.
依台灣內科醫學會2001年建議，無症狀高尿酸血症在下列狀況發生時，則可考慮降尿酸藥物：1)開始有痛風臨床症狀；2)明顯的痛風、尿路結石家族史；3)24
小時尿酸排泄量超過1,100
mg；4)經過食物控制或停用影響尿酸代謝的藥物，而血尿酸值卻仍持續六個月大於9
mg/dl開始治療，可供參考。
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痛風與尿酸的中西醫治療
痛風在二千多年前就存在於人類的疾病，過去是有名的帝王病， 近年來隨著工商社會的發達，
高普林(purine)
、高蛋白食物的多量攝取及縱情飲酒的生活模式，已成為現代人專屬的疾病，因而患者有逐年增加的趨勢(邱愛珍等,民86
)，其最高發生率在30-50
歲之間(Harris,et.al.,1999
； Grahame,R.,Scott,1970)，而邱愛珍等(民86)指出，成年男性較易患痛風，停經前婦女及青春期前孩童則甚少患此病。江東亮等於民國83
年國民醫療保健調查期末報告，常見之十類慢性病，按罹患率高低來看，痛風與風濕症、關節炎列為第五名(行政院衛生署，民84)。民國82年至85
年進行之台灣地區國民營養健康狀況變遷的調查顯示，尿酸過高在男性中的盛行率約為22-28%；女性則為11-24%。
痛風自然發展史可分為四個階段︰1.無症狀的高尿酸血症、2.急性痛風、3.不發作期，及4.慢性痛風石關節炎；在急性痛風的典型發作多半在半夜或早上起床時，病患通常睡前尚無不適，但醒時會有一股椎心刺骨的疼痛，任何輕碰或震動皆會使疼痛加劇(邱愛珍等，民86)。
高尿酸血症(hyperuricemia)是痛風的重要標誌。「高尿酸血症」是指血液中尿酸的濃度不正常升高的現象。尿酸是普林(purine)代謝後之產物，普林(purine)是組成體內遺傳物質（核酸）上的一種重要成分，普林(purine)可來自於身體自行合成、身體組織的分解及富含核蛋白食物的攝取；普林(purine)經由肝臟代謝形成尿酸，最後由腎臟將尿酸排出體外。當尿酸形成的速度超過腎臟排泄尿酸的速度便會造成血中尿酸偏高。高尿酸血症臨床上定義為男性≧7mg/dl，女性停經前≧6mg/dl。
造成高尿酸血症的原因有下列可能有︰攝取富含或導致普林合成增加的食物、尿酸的合成增加、腎臟排除尿酸受阻、腸道排除尿酸受阻、體內酵素異常、疾病或化學治療、遺傳基因、藥物（利尿劑）的使用等。血液中尿酸濃度超過7
mg /dl呈過飽和狀態時，尿酸就會和鈉離子結合而形成尿酸鹽結晶沈積在關節內，包括肌腱、軟組織、心臟、腎臟和血管等，可造成急性發炎，就是所謂痛風。痛風發作的病患常會伴有血清尿酸值升高，但高尿酸血症並不一定會造成痛風發作。
根據文獻報告，西方國家高尿酸血症之盛行率在成人男性約為2.3－17.6％，在台灣之調查統計則為17.3％－25.8％。但高尿酸血症90％皆無症狀，國內由於飲食生活習慣改變，高蛋白和高嘌呤食物攝取增加，導致高尿酸血症人口日漸增多，有直追西方國家甚至超越之勢，這點不容我們忽視；因為依「高酸血症患者大約十分之一會罹患痛風」的標準來估計，台灣地區的痛風人口高達二十七萬之多。若高尿酸血症不治療則會導致關節腫大、畸形、僵硬、關節周遭瘀斑、結節，而尿酸鹽結晶也會沈積在冠狀動脈內，且高尿酸血症易使血小板凝集亢進，加速動脈硬化，阻礙氧氣和養分輸送到心臟，最後將導致高血壓、缺血性心臟病、心肌梗塞或腦栓塞而危及生命。
高尿酸血症的症狀分為四個階段︰無症狀的高尿酸血症、急性痛風、不發作期、慢性痛風性關節炎。急性痛風的藥物治療，需使用秋水仙素（Colchicine）、非類固醇消炎藥物（NSAIDs）或類固醇藥物。降尿酸的藥物則分為兩大類︰促進排泄的藥物，如Benzbromarone、Probenecid、Sulfipyrazone；或減少生成的藥物，如Allopurinol。藥物治療可降低發炎現象、緩解疼痛、降低尿酸，但亦伴隨許多副作用︰如腹瀉、肝功能異常、過敏、胃潰瘍等。
中醫學雖亦有「痛風」病名，但與現代醫學的「痛風」（gout）並能劃等號。根據本病的臨床表現特點，應屬於中醫學「痺症」、「歷節病」、「白虎病」、「痛風」等範圍。早在【內經】即有【痺論】專篇，對痺証的病因、病機、証候分類及預後等方面有較系統的論述。漢【傷寒論】雖未論及，但提及「風溼相搏」而「骨節煩疼，掣痛不得屈伸」；【金匱要略】則立「中風歷節病脈証並治」論述「歷節病」。【外台秘要】又另立「白虎病」病名，強調疼痛之劇烈。金元時期，再立「痛風」病名；至明、清時期，則統一病名，將風溼溼熱之邪侵襲肢體經絡，氣血痺阻運行不暢所致之病証稱為痺病。痺証輕則肌肉、筋骨、關節酸楚疼痛；重者疼痛劇烈或關節腫脹疼痛、伸屈不利，甚則變形。本病發生之外因乃感受風寒溼熱之邪，常見為風寒濕、風溼熱雜感；內因乃正氣不足，衛外不固，外邪乘虛而入。主要病機為外邪阻滯經絡，氣血營運不暢，以致關節疼痛、麻木、重著、伸屈不利。由於感邪性質不同，臨床表現亦不同。風邪偏盛者，則關節疼痛游走不定；寒邪偏盛者，則關節劇烈疼痛，痛有定處；濕邪偏盛者，則關節麻木重著腫脹；熱邪偏盛者，則關節紅腫灼熱，痛不可近。本病初起多為實證，久則正虛邪實，虛實夾雜。痺症日久，氣血筋液營運不暢，瘀血痰濁痺阻經絡則關節腫脹，行成結節，屈伸不利。並可經由經絡累及臟腑，出現臟腑阻痺的証候。
「高尿酸血症」又稱「慢性尿酸性腎病」在古代中醫文獻中無明確的病名記載，但從其主要臨床表現看，應屬於中醫學中腰痛、石淋、水腫、痺証、歷節、痛風和腎勞等病症的範疇。(沈慶法，1998)在治療高尿酸血症，包曉星認為治療尿酸性腎病應依症狀辯証，其認為分為兩型，「脾腎氣虛間瘀濕內阻型」和「氣陰兩間瘀熱內蘊型」，其治療用蠲脾東加味（蠲痺湯:羌活、防風、姜黃、黃耆、當歸、赤芍、生姜、大棗、炙甘草；若脾腎氣虛間瘀濕內阻型另加蒼白術、茯苓、淮山藥、生米仁、肉從蓉；若氣陰兩間瘀熱內蘊型另加生地、麥冬、知母、
黃柏、丹皮、澤瀉、牛膝、羌活、姜黃）。（包曉星，1998）
李芳認為慢性期高尿酸血症依中醫辯証為「淤血痺組」，以身痛逐瘀湯（桃仁、紅花、當歸、川芎、牛膝、沒藥、甘草、川芎、五靈脂、地龍、香附、秦艽、羌活）。(李芳，1999)
呂仁和用「六對論治」延醫「高尿酸血症」以（陳皮、蒼術、白術、茯苓、豬苓、枳實、枳殼、檳榔、生薏仁、藿香、佩蘭、生山藥）。（呂仁和，2001）
孫維峰治療高尿酸血症以泄濁除痺湯（土茯苓、
卑薢、生薏仁、威靈先、木瓜、山慈菇、澤瀉、王不留行、牛膝、生蒲黃、車前子）。(孫維峰，2003)
近年來在西藥研發瓶頸及副作用的影響下，世界各國對於道統醫學及替代醫學日益重視。在中醫的治療方面由於傳統中草藥中亦有多種天然草藥具有抗炎與鎮痛作用，如桂枝可擴張毛細血管、鎮靜與抗驚厥作用、鎮痛及抗過敏效應，針對痛風症狀的緩解或體質的調養避免複發，薏仁可利尿消炎、袪風止痛、健脾止瀉，常用於脾虛腹瀉、肌肉酸痛、關節疼痛、水腫（陳旺全，2004）)。山慈姑、秦皮、虎杖、萆薢等中藥可增加尿酸的排泄，同時山慈姑也有類似秋水仙素的成分；五加皮含水楊酸醛具有抗熱、鎮痛、解熱的作用，對袪風濕，止痛有良好療效（鄧鐵濤，1997）。中醫辯証施治與現代醫學治療原則及中藥藥理學研究對高尿酸血症的處理，其認為尿酸內源性占80%，外源性占20%，尿酸的排泄1/3由胃腸道排出，2/3由腎排出，故可從下述兩各方面排出。1.減少尿酸生成︰減少蛋白的入量及控制高嘌呤飲食可以減少尿酸的來源。芫花所含的芫花素、芹菜素及大黃所含的大黃素對黃嘌呤氧化
有較強的抑制作用，從而能減少尿酸的合成。2.促進排出︰秦皮、車前草、土茯苓、蒼朮可以促進尿酸從腎的排出；而大黃等通便藥可以促進尿酸從大便排出。(李芳，1999)皆可進一步經由臨床實驗予以証實。
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魏正宗
醫師
什麼是尿酸
高尿酸血症是指血液中尿酸(uric
acid)濃度過高，男性超過7.0
mg/dL；女性超過6.0
mg/dL。高尿酸血症最主要的原因是喝酒、肥胖、腎功能異常及使用利尿劑。尿酸過高在台灣已經是非常普遍的問題，30歲以上高尿酸血症的比例男生是25.8%、女生是15%。
什麼是痛風
痛風 (gout)是高尿酸血症的併發症之一，是因尿酸結晶沉積在關節內，造成急性關節炎，以足、踝、足跟、膝、手腕、手指等部位的關節最常見。急性痛風發作前有誘因中以啤酒為最重要原因（佔60%），其次為海產(18%)、內臟食物(14%)。
尿酸的傷害
尿酸過高的併發症，除了痛風性關節炎外，也易在腎臟沉積，導致痛風性腎病、結石等。近年來的研究發現，尿酸過高也會傷害血管內皮，造成血管硬化及心血管疾病。
尿酸與飲食的關係
食物種類 | 相對危險性（倍） |
↑肉類、油炸 | 1.41 |
| 1.51 |
↑啤酒 | 1.49 |
↑含酒精飲料 | 1.15 |
→葡萄酒 | 1.04 |
→蛋白質 | 1.07 |
→高嘌呤蔬菜 | 0.96 |
↓乳製品 | 0.56 |
| 0.73 |
↑表示會增加尿酸；→表示不影響尿酸；↓表示會減少尿酸
哪些東西不能吃?
許多食物過去被認為是痛風及高尿酸血症的病人須盡量避免的，但最近食物與尿酸的關係被重新檢視，發現影響程度都不大，並不需要過度禁忌飲食。只有肉類、海鮮及酒類，才會增加痛風的機率。其他沒有顯著意義的高嘌呤蔬菜（如：蘆筍、菠菜、紫菜、香菇），植物蛋白（如：豆類），葡萄酒都獲得「平反」。
飲食原則：
1.
應儘量避免的食物：油炸；肝、腸等內臟；蝦、牡蠣、魚乾等海鮮；肉汁、濃湯、火鍋湯底、雞精等。
2.
應多吃的食物：植物纖維、蛋類、奶類、米、麥、葉菜類、蔬菜及水果
3.
多喝茶和開水，少喝酒和飲料。
高尿酸及痛風的治療
1.
治療前應先排除酒精，肥胖，飲食，藥物（如利尿劑）等之影響。
2.
高尿酸及痛風為慢性病，原則上需終生長期治療。應依醫師指示服藥，不可自行停藥。
3.
調整飲食及生活習慣為首要。
4.
降尿酸藥物，不管有無症狀，都要定時服藥，切勿擅自驟然停藥。包括減少尿酸合成的allopurinol，促進尿酸排泄的benzbromarone,
probenecid. sulfinpyrazone。85%高尿酸血症病人為低尿酸排泄型。低尿酸排泄型病人應用促進尿酸排泄的藥物；高尿酸產生型病人則用減少尿酸合成的藥物。
5.
降尿酸藥物劑量要由最小量開始以免誘發急性痛風。
6.
治療目標應維持尿酸值4到5mg/dl之間，才可有效減低痛風發作，並移除尿酸結石
。
7.
痛風急性發作時，不應增減降尿酸藥物。應加上消炎止痛藥及秋水仙素(colchicine)
。消炎止痛藥可於症狀消失後停藥，秋水仙素則應繼續每日一粒，再服用3至6個月。
結論
尿酸值雖與食物中的肉類、海鮮成正相關，與乳製品負相關，但影響程度都不大，並不需要過度禁忌飲食。尿酸過高的人，最重要的是生活型態的改變，並長期接受降尿酸藥物治療，飲食不需太禁忌，只要記得多喝水，少喝酒飲食清淡就好了。
魏正宗 醫師
中山醫學大學附設醫院
過敏免疫風濕科主治醫師兼中藥臨床試驗中心主任
國立陽明大學醫學系
英國皇家國立風濕病醫院(RNHRD)研究進修
美國加州大學UCLA免疫風濕實驗室研究員
台中榮總家庭醫學科醫師
高雄榮總過敏免疫風濕科總醫師
過敏免疫科、風濕科、內科、家醫科、中西結合專科醫師
前嘉義榮民醫院家庭醫學科主任
中華民國僵直性脊椎炎關懷協會前理事長
