中西整合醫學之臨床試驗

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臨床試驗的概念與精神

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乾燥症候群

天乾物燥  
小心乾燥症候群

 

魏 正
宗

中山醫學大學附設醫院風濕免疫過敏科主任

 

＂乾燥症候群＂又稱為休葛蘭症候群(Sjogren syndrome)，也有人直接翻譯為”謝格連症候群”。盛行率0.3-0.5%，可以說是常見的自體免疫疾病，最容易發生在中年女性，男性與女性的好發機率為１：９。

 

乾燥症候群的主要症狀是眼睛容易乾燥及嘴巴容易乾燥。口乾及眼乾是因為免疫細胞攻擊自己的內分泌及外分泌腺體（主要是唾液腺及淚腺），導致自體免疫性的發炎造成。病人會覺得眼睛乾乾澀澀，需要時常擦眼睛，甚至需要常常點眼藥水才會舒服，更厲害的情況會導致眼睛容易疼痛、結膜發炎、角膜發炎、甚至角膜潰瘍等等。事實上，門診許多乾燥症的病人都是由眼科醫生先發現病人的淚水分泌減少，然後才轉診到免疫風濕科來就診的。

 

口乾，是因為唾液腺發炎，因而分泌減少。症狀是容易口乾舌燥，覺得火氣很大，需要常常喝水，慢慢的，覺得吃白米飯或乾燥的食物例如饅頭、麵包時，一定要配白開水才吃的下去，常會蛀牙、舌苔紅，甚至兩側唾液腺的腫痛。

 

除了眼乾、口乾，百分之四十的乾燥症病人會有腺體外的症狀，包括溶血性貧血、萎縮性胃炎、陰道乾燥、甲狀腺炎、血管炎、關節炎、肺纖維化、腎小管發炎、神經病變、及淋巴瘤等等，由此可見乾燥症是一個全身性的自體免疫疾病。

 

免疫風濕科醫師在診治乾燥症，最重要的是要查出有無合併的疾病。在台灣最常見的是慢性Ｃ型肝炎，類風濕性關節炎，或紅斑性狼瘡等慢性發炎性疾病，病程久了之後常常會合併乾燥症候群。應該根據其原發性疾病根本治療才能夠解決乾燥的困擾。

 

乾燥症的治療可分為兩大部分：第一大部分是生活習慣的調整，包括盡量減少用眼時間、多按摩眼部周圍、盡量少戴隱形眼鏡、同時宜養成正確的用眼習慣。避免熬夜或長時間待在冷氣房，使用冷暖氣的室內記得放一盆水。口乾方面，則必須病人飲食清淡，避免吃燥熱的食物，同時應該多喝水，注意口腔清潔，正確刷牙、使用牙線。皮膚乾燥應使用乳液或凡士林增加皮膚濕潤度；若陰道乾燥須要時應使用潤滑液以避免性交疼痛。另外，乾燥症也屬於自體免疫系統的一部份，所以病患應該維持健康正常的生活習慣，讓自己的免疫細胞逐漸恢復正常平衡的狀態。

 

至於藥物方面，目前已有增加口水及淚液分泌的藥物，如pilocarpine(Salagen
思樂津)或cevimeline
(Evoxac愛我津)，健保有條件地給付於乾燥症病人，但需由免疫風濕科醫師事前提出申請。局部的眼乾可以用人工淚液或人工眼膏來減緩不適。若是乾燥症狀比較厲害或是有合併腺體外的症狀，則必須使用免疫調節劑，例如Hydroxychloroquine
(Plaquinel 氯奎寧、必賴克瘻)、ＭＴＸ、Cellcept（山喜多）、Imuran（移護寧）等等，近年來已有專門治療自體免疫疾病的生物製劑問世，其中台灣已上市的有抗Ｂ細胞療法的莫須瘤（Mabthera），以及未來即將上市的許多免疫標靶療法。對於少數嚴重的病人，必要時類固醇或免疫抑制劑的使用有其必要。另外，某些替代療法，例如菊花、枸杞、麥門冬湯等中藥或針灸，對於口乾舌燥的症狀或許有些幫助，可以作輔助療法。

 

（作者亦為醫學博士、中藥臨床試驗中心主任）

 

　

修格蘭氏症候群（乾燥症）國際診斷修訂標準

下列6項條件中至少符合4項

I. 眼部症狀: 符合以下其中一項問題
	1. 是否有每天持續性令人困擾的乾眼症狀持續三個月以上？
	2. 是否有反覆性的異物感？
	3. 是否使用人工淚液一天大於三次？
II. 口腔症狀: 符合以下其中一項問題
	1. 是否每天都覺得口乾症狀持續三個月以上？
	2. 是否於成年後曾經有反覆性或持續性唾液腺腫大的現象？
	3. 是否經常使用流質來幫助吞食較乾的食物？
III. 眼部客觀表現: 二項檢查至少一項陽性反應
	1. 沒有局部麻醉狀態下做淚液測試（Schirmer test）五分鐘後小於或等於5 mm
	2.眼睛染色評分Rose Bengal score大於或等於4分
IV. 組織病理學:
	1. 在4mm的唾液腺組織切片中顯示腺體發炎且≧1 focus的淋巴球
V. 唾液腺侵犯: 下列檢查至少有一項陽性反應
	1. 無刺激下唾液的分泌總量減少（15分鐘少於1.5 c.c.）
	2. 腮腺唾液管X光照相呈現瀰漫性唾液腺管擴大(呈現為斑點狀,空洞狀或不規則狀)且無唾液阻塞現象
	3. 唾液腺閃爍造影檢查呈現放射性同位元素之延遲顯影低濃度以及或排出延遲
VI. 自體免疫抗體－出現以下自體抗體：
	1. SSA或SSB或兩者皆有

 

蕁蔴疹(Urticaria)

蕁蔴疹(Urticaria)

 

魏正宗

 

中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任

中藥臨床試驗中心主任

 

15%的人曾有過蕁蔴疹。大部分的蕁蔴疹發作時，皮膚會有明顯又紅又癢的澎疹，通常24小時內會消失。但大部分的人超過六週以上仍會復發者，稱為慢性蕁蔴疹。

一陣子又會復發，通常反反覆覆，不定時發作，有些人會有明顯的誘因或季節性，蕁蔴疹若發作持續超過24小時，稱為蕁蔴疹性血管炎。少數蕁蔴疹患者甚至會造成呼吸道水腫而氣喘，稱為血管性水腫。

常見的蕁蔴疹誘因如表一，其中以物理性及食物引起居多，大多發生在季節交替，氣候不穩定及飲食，生活作息不正常時發作。

width=572 height=199 src="new_page_41.files/image001.gif"
alt="文字方塊: 表一 蕁蔴疹的誘因     藥物性     物理性：溫度、溼度、摩擦、壓力、陽光     食物性：蝦、蟹、奇異果、草莓、堅果、花生、牛奶、蛋     接觸性：化妝品、飾品、染髮劑、化學物     蚊蟲叮咬：塵螨、跳蚤、蚊子、蜜蜂     感染：病毒、黴漿菌、細菌、寄生蟲、黴菌     自體免疫：抗IgE抗體、抗甲狀腺抗體、IgE受體抗體 "
v:shapes="_x0000_s1025"> 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　

食物性蕁蔴疹通常在吃下食物90分鐘內發作，一般不會超過24小時。

 

治療

蕁蔴疹的治療原則如表二。最重要的是盡量避免誘發因子，並配合藥物治療。新的第三代抗組織胺幾乎沒有副作用，一日一次，效果不錯，少數嚴重的病人才需服用類固醇，傳統藥物控制不佳時，可以使用新的免疫調節劑改善體質，但需在過敏免疫風濕科醫師監測下使用。

 

width=560 height=155 src="new_page_41.files/image002.gif"
alt="文字方塊: 表二  蕁蔴疹的治療 1.          避免過敏的誘因 2.          抗組織胺 3.          類固醇 4.          白三烯素拮抗劑 5.         免疫調節劑   "
v:shapes="_x0000_s1026"> 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　

生活調養方面，須避免身心壓力及情緒障礙，維持作息起居正常，養成健康飲食習慣，避免高蛋白、高糖食物及海鮮、堅果等高過敏食物。多吃含益生菌及魚油食物，可能有助改善體質。

蕁蔴疹的過程通常反反覆覆，有時病程長達數年。不過大部分的患者經由過敏原控制、生活調養及新一代的藥物治療，大多可以控制的很好，不致影響生活品質。

 

骨質疏鬆症防治指引及新進展

骨質疏鬆症防治指引及新進展

魏 正
宗

中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任

被忽略的事實

長期以來，骨鬆及其併發症被民眾及醫界忽略：

l         

台灣骨質疏鬆的盛行率為全世界第一，主要的原因是先天體質及後天生活環境因素。台灣婦女的髖骨骨折率為亞洲最高。

l         
台灣地區65歲以上婦女之脊椎骨折發生率為20%，男性為12.5%。

l         
只有12%的脊椎骨折被診斷出來，換句話說，88%的脊椎骨折的病人並不自知。脊椎骨折病人中只有2%接受治療。

l         
骨質在30歲達到巔峰，40歲以上每年流失1-2%；停經後，每年流失5-8%。

l         
50歲以上女性有一半在其有生之年因骨質疏鬆而導致骨折。

l         
骨折之發生率及生活品質損失及社會成本大於乳癌、中風及心臟病之總和。

 

骨質疏鬆及骨折的危險因子

一、               體質 l           家族史 l           BMI <20 kg/m2 l           40歲以前停經 l           老化 l           過去曾有骨折

二、               生活型態 l           抽菸 l           喝酒 l           缺乏運動 l           飲食缺鈣 l           易跌倒者

三、               疾病 l           糖尿病 l           使用類固醇 l           甲狀腺亢進 l           肝硬化 l           類風濕性關節炎

 

骨鬆防治三件事

1.         
及早預防：包括生活型態、飲食、運動、日曬、補充鈣（每天1200到1500毫克）及維他命D（每天800到1000
IU）等策略。

2.         
及早診斷：建議所有65歲以上民眾及50歲以上有任一項危險因子者，接受腰椎及髖骨DXA骨質密度檢測。骨質密度(BMD)
小於-1.0應開始及早預防策略；骨質密度小於-2.5以下應藥物治療。

3.         
積極治療：目前已有鈣穩（raloxifene,
Evista）、福善美（alendronate,
Fosamax）、維他命D、密鈣息（calcitonin,
Mialcacic）及骨維壯（Bonviva）、骨力強（zoledronate,
Aclasta）、骨穩（teriparatide,
Forteo）、鍶（strontium,
Protos）等新藥，且大部分已有健保给付。

風濕性疾病之家族遺傳

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類風濕性關節炎及僵直性脊椎炎新藥資訊

類風濕性關節炎及僵直性脊椎炎新藥資訊

魏 正 宗
中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任

隨著免疫學、分子生物學以及基因工程的進步，近幾年來，針對自體免疫疾病特有的免疫訊息或分子，科學家設計出的各種生物製劑(biologics)相繼問市，這些新藥，可以有如定向導彈般精確地描準異常的免疫分子，而不會傷害正常細胞 ，這就是免疫標靶療法。

生物製劑的好處是療效遠大於傳統藥物，而且副作用遠低於傳統藥物。但是價格昂貴，平均每個病人每年的花費大約是40萬台幣。目前健保只有條件给付於嚴重頑固型之類風溼性關節炎，需事先報健保局審查，預計年底可望通過给付於僵直性脊椎炎及乾癬。有研究顯示，如果用長遠的角度，來看病人治療之後所獲得的生活及經濟上的助益，事實上是比傳統的抗風濕病藥物更有經濟效益的。
類風濕性關節炎及僵直性脊椎炎新藥資訊

魏 正 宗
中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任

隨著免疫學、分子生物學以及基因工程的進步，近幾年來，針對自體免疫疾病特有的免疫訊息或分子，科學家設計出的各種生物製劑(biologics)相繼問市，這些新藥，可以有如定向導彈般精確地描準異常的免疫分子，而不會傷害正常細胞 ，這就是免疫標靶療法。

生物製劑的好處是療效遠大於傳統藥物，而且副作用遠低於傳統藥物。但是價格昂貴，平均每個病人每年的花費大約是40萬台幣。目前健保只有條件给付於嚴重頑固型之類風溼性關節炎，需事先報健保局審查，預計年底可望通過给付於僵直性脊椎炎及乾癬。有研究顯示，如果用長遠的角度，來看病人治療之後所獲得的生活及經濟上的助益，事實上是比傳統的抗風濕病藥物更有經濟效益的。

已上市或即將上市的新藥有：

 恩博Etanercept（商品名Enbrel）是一種由中國倉鼠卵巢細胞組織培養而來的對抗腫瘤壞死因子的合成分子，需皮下注射，每周兩次。對類風溼性關節炎, 僵直性脊椎炎、乾癬都非常有效，80%的病患可以有明顯的進步。目前健保只有條件给付於嚴重的類風濕性關節炎。原則上需長期使用。但因實在太貴，自費的病人也可以先打一半劑量，或先施打3-6個月，待疾病緩解後再減藥或停藥。通常停藥後1-6個月會復發，若復發再打仍有效。

 復邁Adalimumab（商品名Humira）是一種全人的腫瘤壞死因子的單株抗體，最近已被衛生署核可上市，皮下注射，每兩周一次。如同恩博Etanercept，復邁Adalimumab對類風溼性關節炎, 僵直性脊椎炎、乾癬、葡萄膜炎，血管炎，史底耳氏病, 發炎性大腸疾病、皮肌炎都有效。目前健保只有條件给付於類風濕性關節炎，預計年底可望通過给付於僵直性脊椎炎。目前僵直性脊椎炎病患須自費，每兩星期打一針(皮下注射)，每針約兩萬元。

 莫須瘤Rituxtimab（商品名MabTheRa）：是一種抗CD20單株抗体，它能與B淋巴細胞上CD20抗原結合，用來治療抗B細胞療法過多之骨髓瘤及類風溼性關節炎，也有報告對紅斑狼瘡及乾燥症有效。目前美國及台灣都已核准Rituxtimab上市，但台灣健保只即將給付於類風濕性關節炎，其他病人需自費，每年約需費用16萬元。使用方法為靜脈輸注，劑量為每次 1000mg，間隔 14 天再次輸注，共 2 次。通常治療效果於靜脈注射後二至三個月出現，療效可以持續9到12個月。

 Abatacept（商品名Orencia），機轉是透過T細胞活化的抑制因子CTLA4，而達到調節免疫的目的，這個新藥目前已在歐美上市，用於治療類風濕性關節炎，原劑型為靜脈輸注，每月一次，目前正在全球進行皮下注射每周一次及紅斑狼瘡合併腎炎的臨床試驗中。